Приложение № 1

к Положению о проведении областного конкурса

профессиональных писателей  «С любовью к Кузбассу»,

посвященного 75-летию Кемеровской области

  

                                                            

 

Заявка участника

областного конкурса профессиональных писателей

«С любовью к Кузбассу»

 

 

Номинация

Проза

Поэзия

Публицистика

(нужное – подчеркнуть)

Название произведения

 

 

Фамилия

 

 

Имя

 

 

Отчество

 

 

Дата рождения

(число, месяц, год)

 

Домашний адрес с индексом, контактные телефоны

 

 

 

 

 

 

 

С условиями конкурса и возможной публикацией работы согласен

 

_____________________________________________(подпись участника)

 

 

Россия, Кемерово, Дзержинского, 6
тел: (3842) 75-07-88, 75-04-88