Приложение № 1

к Положению

о проведении областного открытого конкурса

молодых литераторов «Говорит 21 век»,

посвященного 75-летию Кемеровской области

                                                               

 

Заявка участника областного открытого конкурса

молодых литераторов «Говорит 21 век»

 

 

Номинация

Проза            

Поэзия            

Публицистика

(нужное – подчеркнуть)

Группа

I группа – от 15 до 21 года включительно

II группа – от 22 до 28 лет включительно

III группа от 29 до 35 лет включительно

(нужное подчеркнуть)

Фамилия

 

Имя

 

Отчество

 

Дата рождения

(число, месяц, год)

 

Домашний адрес с индексом, контактные телефоны

 

Место учебы (для школьников – указать класс, для студентов – курс)

Если конкурсант является участником литературной организации – указать название

 

ФИО преподавателя (если есть), должность

 

 

 

 

С условиями конкурса и возможной публикацией работы согласен.

 

 _____________________________   (подпись участника)

 

 

 

 

 

Россия, Кемерово, Дзержинского, 6
тел: (3842) 75-07-88, 75-04-88